تشخیص پسوریازیس اساسا به جز در مواردی مانند پسوریازیس اریتودرمی، پسوریازیس پوسچولار هنگامی که آنها برای اولین بار ظاهر می شوند بالینی است. پسوریازیس خطی و پسوریازیس با پلاک مداوم، اگر ویژگی های کلاسیک پسوریازیس از بین بروند، جز چالش های تشخیصی متداول هستند. در چنین شرایطی، برای تشخیص و رد تشخیص افتراقی، انجام بیوپسی ضروری است. به طور گسترده، تحقیقات در مورد پسوریازیس فقط در شرایط زیر مورد نیاز است:

  • برای جلوگیری از عفونت به عنوان یک علت پسوریازیس
  • برای ارزیابی فعالیت بیماری
  • برای ارزیابی میزان و نوع آلودگی در آرتریت پسوریاتیک (PA)
  • به منظور بررسی هم زمانی و ابتلای سیستمیک
  • برای ارزیابی وضعیت کلی بیمار در هنگام بروز بیماری حاد مانند پسوریازیس اریترودرمیک، پسوریازیس پوسچولار
  • به منظور ارزیابی شرایط بیمار برای درمان خاص
  • ارزیابی دارو ازون(ازن-اوزون-اوزن) و
  • برای پیش بینی بیماری.

تحقیقات پایه در تمام بیماران مبتلا به پسوریازیس بالای 40 سال شامل موارد ذیل خواهد بود:

  • همه بیماران باید فشار خون خود و شاخص توده بدنی (BMI) را بررسی و ثبت کنند.

– شمارش کامل خون از جمله تعداد کل (TC)، تعداد تمایز (DC)، میزان رسوب اریتروسیت (ESR)، هموگلوبین (Hb)، گلبول های قرمز خون (RBC) و پلاکت ها

– قند خون ناشتا و غیر ناشتا

– پروفایل چربی

– آزمایش عملکرد کبدی (LFT)

– اسید اوریک

– عامل روماتوئید (RA)

– آنتی بادی ضد انسدادی (ANA)

– تست عملکرد کلیه شامل تجزیه ادرار.

به منظور پیشگیری از عفونت به عنوان یک عامل پسوریازیس

کشت سواب گلو، تست ESR و ضد استرپتولیسین O (ASO) در کودکان مبتلا به پسوریازیس گوتات مفید خواهد بود.

برای ارزیابی فعالیت بیماری

  • نشانگر فعال سازی نوتروفیل: الاستاز، لاکتوفرین و پراکسیداسیون لیپید.
  • نشانگرهای آنتی اکسیدانی اندوژنز: ظرفیت بالقوه آنتی اکسیدان (TAC)، انتقال دهنده، سرولوپلاسمین، آلفا 1-آنتی تریپسین و آلفا 2-ماگروگلوبولین.
  • نشانگرهای التهاب: سیستم های آنتی پروتیز و فیبرینوژن، میزان رسوب دهی اریتروسیت، پروتئین واکنش پذیر (CRP)C ، هاپتوگلوبین، مکمل C3 و C4.

این نشانگرها در مقایسه با پسوریازیس غیر فعال نشان دهنده مقادیر افزایش یافته در پسوریازیس فعال است. اکثر این موارد اساسا برای هدف پژوهشی انجام می گیرد.

بررسی میزان و نوع آسیب در آرتریت روماتوئید

اسکن با اشعه ایکس مفصلی متاستاتیک  (CT) و تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI)، سونوگرافی (USG)، مطالعات تصویربرداری هسته ای برای ارزیابی نوع و میزان دخالت ضروری می باشد.

 

به ویژه، CT اسکن در شناسایی ضایعات التهابی، حتی در زمانی که در حالت کنونی بیماری دژنراتیو وجود داشته باشد مفید است؛ در نشان دادن سطوح مفصلی استخوان به روش دقیق؛ و در بعضی موارد از sacroiliitis، به وضوح نشان دهنده تغییرات فرساینده است که می تواند با رادیوگرافی دوگانه یا منفی به نظر برسد.

یافته های مربوط به MRI حساس ترین و خاص ترین موارد برای sacroiliitis و برای سایر تغییرات در اسکلت محوری و در دست و پا هستند. با استفاده از MRI، ممکن است فاز اولیه التهابی enthesitis قبل از رشد فرسایش شناسایی شود، همانطور که در رادیوگرافی دیده می شود. MRI می تواند فرسایش زودهنگام قشر، گرانولاسیون بافت التهابی و ادمای مغز استخوان را نشان دهد.

سونوگرافي براي ارزيابي ميزان بيماري مفيد است، اما روش انتخابي جهت بررسي میزان ابتلای استخوان در آرتريت پسورياتيك (PA) نيست. Scintigraphy کل بدن نشان دهنده توزیع بیماری مفصلی فعال است. جذب غیر اشباع رادیوتراپی جلوتر از یافته های رادیوگرافی می باشد.

ظاهر رادیوگرافی PA می تواند شبیه به RA باشد. ویژگی های متمایز PA در جدول 1 ذکر شده است.

به منظور بررسی هم زمانی و ابتلای سیستمی

همه بیماران باید فشار خون خود را اندازه گیری کنند و BMI را خوانده و ثبت کنند. تحقیقات زیر باید در همه بیماران مبتلا به پسوریازیس انجام شود چرا که ممکن است به ما در تشخیص ابتلای سیستمیک کمک کند.

  • شمارش کامل خون از جمله TC، DC، ESR، Hb، RBC کل و پلاکتها
  • قند خون ناشتا و غیر ناشتا
  • پروفایل چربی
  • آزمایش عملکرد کبد
  • اسید اوریک
  • RAFactor
  • ANA
  • تست عملکرد کلیه شامل تجزیه و تحلیل ادرار.

تحقیقات در طول مراحل حاد

تست های انجام شده در بیماران مبتلا به اریترودرما:

  • هموگرام کامل: Hb، TC، DC، ESR
  • اسمیر محیطی
  • حرکت خون مخفی
  • اشعه ایکس قفسه سینه، الکتروکاردیوگرام (ECG)
  • سونوگرافی شکم
  • الکترولیت های سرم، کراتینین
  • لاکتات دهيدروژناز (LDH)
  • آزمایش عملکرد کبدی شامل بیلی روبین و سطح پروتئین
  • قند خون
  • گاما گلوبولین، ایمونوگلوبولین E (IgE)
  • بیوپسی گره لنفاوی باید در موارد طولانی یا موارد ریکاوری اریترودرما در نظر گرفته شود.
  • یافته های آزمایشگاهی: پانل پاتوژن گوارشی (GPP)
  • کشت چرک ارگانیسم ها را تولید نمی کند
  • ممکن است لیمفونیا مطلق در شروع وجود داشته باشد
  • به سرعت با لکوسیتوزیس پلی مرفون هسته ای دنبال می شود
  • ESR معمولا افزایش می یابد
  • آلبومین، روی و کلسیم پلاسما ممکن است غیرطبیعی باشد
  • آنزیم های کبدی ممکن است افزایش یابد.

 

برای ارزیابی بیمار برای ارائه درمان خاص

قبل از شروع مصرف هر نوع داروی ضد فشار خون از جمله بیولوژیک، رفع سل و سایر عفونت ها اجباری است.

  • شمارش کامل خونی برای همه بیماران برای شروع داروهای ضد فشار خون
  • تست عملکرد کلیه (RFT) و LFT برای متوترکسات
  • تست عملکرد کلیه برای سیکلوسپورین همراه با حفظ فشار خون
  • مشخصات لیپید و LFT در مورد رتینوئید ازون(ازن-اوزون-اوزن) و .

 

ارزیابی درمان دارویی

در حالی که بیمار مبتلا مصرف یک دارو مانند متوترکسات یا عامل بیولوژیکی را اغاز می کند، پروتکل های خاصی در هنگام بررسی بیماران وجود دارد. اینها باید دقیق مورد توجه قرار گیرند و نتایج به طور صحیح تفسیر شود.

متوترکسات

ارزیابی پریمکتروکسات:

  • شمارش کامل خون با تعداد تمایز و پلاکت
  • نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم
  • آزمایش ادرار
  • آزمایش های عملکرد کبدی شامل سرم بیلی روبین
  • اشعه ایکس از قفسه سینه (اگر در 6 ماه گذشته گرفته نشده باشد)
  • هر 2 هفته تا 6 هفته بعد از هر 2 ماه تکرار کنید. اشعه ایکس یک بار در سال تکرار می شود
  • بیوپسی کبدی
  • پیشگیری از بیوپسی کبدی در بیماران الکلی توصیه می شود.

در طی درمان اگر افزایش مستمر ترانس آمیناز آسپارتات (AST) و افزایش پپتید پرولاژان نوع III (PIIINP) بالاتر از 10 میکروگرم در لیتر در سه نمونه در یک سال یا پس از دوز تجمعی 1.5 گرم متوترکسات بود، انجام بیوپسی کبد پیشنهاد می شود.

عوامل زیستی

آزمایشات غربالگری توصیه شده قبل از شروع etanercept معمولا شامل شمارش کامل خون، آنزیم های کبدی، کراتینین سرم، تجزیه ادرار، آزمایش حاملگی، در صورت وجود (ادرار یا سرم)، ویروس هپاتیت B (HBV) / ویروس هپاتیت C (HCV) و ویروس نقص ایمنی بدن انسان (HIV) می باشد.

غربالگری سل ریوی شامل اشعه ایکس قفسه سینه و آزمایش داخل بینی پوست Mantoux یا آزمون خون QuantiFERON-TB است. پروتکل زیر می تواند برای نظارت بر بیماران در درمان های بیولوژیکی پیگیری شود:

  • غربالگری سالانه برای سل: آزمون Mantoux، گزینه های سونوگرافی اشعه ایکس شامل آزمون خون QuantiFERON-TB
  • تعداد CD4 + لنفوسیت T هر 2 هفته برای alefacept
  • پانل متابولیک کامل با LFT برای هر تزریق infliximab و با هر نشانه ای از آسیب کبدی
  • شمارش کامل خون و پانل متابولیک در هر 3 تا 6 ماه در تمام روش های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و بیولوژیک
  • آزمایش هپاتیت و تست HIV زمانی که عوامل ریسک در تمام درمان های بیولوژیک وجود دارند
  • اجتناب از همه واکسن های زنده و تضعیف شده

ممکن است بررسی میزان لنفوسیت های CD4 در صورت گسترش عفونت فرصت طلب بر روی هر نوع داروی ضد قارچی ایمنی انجام شود.

به منظور ارزیابی پیش بینیبا پیشرفت در زمینه ژنتیک، بسیاری از آنتی ژن های لکوستیک انسانی (HLA) و غیر HLA وجود دارد که با نتیجه خاص بیماری و پاسخ درمان مرتبط هستند.

در زیر برخی از موارد مرتبط مستند شده است.

تشخیص این موارد کمک خواهد کرد که بتوانیم بیمار را به نحوی بهتر مدیریت کنیم.

  • HLA B27 در پسوریازیس ارثی مادرزادی، که علت اریترودرمایی ایجاد نشده است.
  • HLA-B27- دخالت ستون فقرات
  • HLA-B38, B39، پلی آرتریت محیطی
  • HLA-B39، HLA-B27 در حضور HLA-DR7 و HLA-DQw3- افزایش خطر پیشرفت بیماری
  • HLA-B22-محافظ در برابر پیشرفت بیماری
  • HLA-Cw6 و HLA-DRB1 * 07 برای آرتریت با شدت کمتر
  • زنجیره I کلاس MHC – آنتی ژن A مرتبط با (MICA) – با واریانت مثبت برای A9 – دارای احتمال مثبت 60٪ در گسترش PA
  • MICA – واریانت منفی برای A9 – 70٪ احتمال برای عدم گسترش PA.

خلاصه

پسوریازیس همیشه به طور کلینیکی با نیاز به بیوپسی تنها بر روی برخی از علائم بالینی که در انها شبیه سازهای نزدیکی مورد نیاز است، تشخیص داده می شود. بررسی ها به واسطه حذف موارد ارتباطی، عوارض و برنامه ریزی ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  و پیگیری انجام می شود.

درمان

پسوریازیس باعث ایجاد نگرانی در بیمار، والدین و پزشک می شود. یک درمان موثر از طریق مشاوره با بیمار و والدین آغاز می شود. تعدادی از گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  مختلف برای پسوریازیس وجود دارد. به طور معمول عوامل موضعی برای بیماری های خفیف، فتوتراپی برای بیماری متوسط ​​و عوامل سیستمیک برای بیماری شدید استفاده می شود. 1 بر اساس اینکه آیا بیمار یک کودک، نوجوان یا بزرگسال است، گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  موجود، مزایا و معایب دارو پیشنهاد شده و نتایج مختلفی در پی دارد که باید توضیح داده شود. مهمتر از همه، ماهیت تکراری بیماری باید شرح داده شود. این بخش درمان عناوین زیر را مورد بررسی قرار می دهد:

  • نشانه شناختی
  • موضعی
  • فتوتراپی
  • درمان سیستمیک
  • عوامل بیولوژیک و دیگر عوامل
  • درمان با توجه به محل / نوع
  • اریترودرما
  • آرتروپاتی
  • درمان پسوریازیس در جمعیت خاص
  • پسوریازیس کودکان

 

درمان بر اساس نشانه ها

خارش که شایع ترین علامت است، باید آنتی هیستامین را با توجه به سن بیمار، طبیعت شغلی و دیگر عوامل مانند شرایط سیستمیک مرتبط مورد توجه قرار داد.

در صورت آرتروپاتی، درد برای علائم بیماری بسیار جدی است که به صورت جداگانه مورد بررسی قرار می گیرد.

بیماران مبتلا به پسوریازیس گوتات، اریتروماتیک یا پوسچورال ممکن است به بخش اورژانس مراجعه کنند. در هر یک از این موارد بازسازی عملکرد مانع پوستی مهم ترین دغدغه خواهد بود. ساده ترین درمان پسوریازیس، آفتاب روزانه، حمام دریا، مرطوب کننده های موضعی و آرامش است. مرطوب کننده ها مانند ژله پترولاتوم مفید هستند. استفاده روزانه از کرم مرطوب کننده و اعمال ان روی ناحیه آسیب دیده روشی ارزان و موفقیت آمیز در درمان پسوریازیس است. اعمال کرم بلافاصله پس از حمام یا دوش در به حداقل رساندن خارش و حساسیت کمک می کند.

 

درمان موضعی

برای اکثر بیماران، نقطه تصمیم اولیه ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  پیرامون درمان موضعی و سیستمیک خواهد بود. با این حال، حتی بیماران مبتلا به نوع سیستمیک به احتمال زیاد به برخی عوامل موضعی نیاز دارند. درمان موضعی ممکن است تسکین علائم بوده و موجب کاهش دوز مورد نیاز از داروهای سیستمیک شود و حتی ممکن است برای بعضی از بیماران از نظر روانشناختی، پاک سازی را در پی داشته باشد.

درمان موضعی روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  اصلی برای بیماری ملایم یا موضعی با شاخص شدت بیماری پسوریازیس (P ASI) کمتر از 10 یا دخالت سطح BSA (BSA) کمتر از 20٪ است.

نرم کننده ها، مرطوب کننده ها، کراتولیتیک، قارچ، آنترالین، استروئید موضعی، آنالوگ های ویتامین D، مهارکننده های کلسینیرین و رتینوئید ها آماده سازی های موضعی مختلف هستند.

 

کادر 1 عوامل موضعی متداول

نرم کننده ها و مرطوب کننده ها، روغن ماهی

کراتولیتیک ها

تارس و آنترالین

کورتیکواستروئیدها

مشتقات ویتامین D3

مهار کننده های کالسینورین

Retinoids

داروهای جدیدتر

 

انتخاب به سن بیمار، نوع پسوریازیس، نمره PASI، محل ابتلا، سایر بیماری ها و ارتباطات، میزان تحمل و مقرون به صرفه بودن   بستگی دارد.

نرم کننده ها

نرم کننده ها عامل اصلی در مدیریت پسوریازیس هستند. پارافین نرم سفید، میزان تضعیف تاندون های پوست (TEWL) را کاهش می دهد، پوست را تسکین داده و نرم می کند و پوسته ها را کاهش می دهد. آنها عملکرد مهار و هیدراتاسیون قشر را بهبود بخشیده و باعث می شود که اپیدرم با آسیب و استرس کمتری مواجه شود چرا که انها یکی از عوامل مهم برای تشدید بیماری هستند. در بزرگسالان، نرم کننده های مضر به عنوان یک مونوتراپی موثر نیستند، بر خلاف اطفال که در آن عاقلانه است که این بیماری را قبل از شروع استعمال هر گونه داروهای قوی تر با عوارض جانبی که تحریک کننده نیز هستند، شروع درمان با نرم کننده ها باشد. نقش اصلی برای نرم کننده ها و مرطوب کننده ها نقش حمایتی در عادی سازی بیش از حد پرولیفراسیون، تمایز و آپوپتوز است. علاوه بر این، آنها دارای اثرات ضد التهابی، از طریق لیپیدهای فیزیولوژیک هستند. در نتیجه، بهبود عملکرد مهار و هیدراتاسیون کراتومتر stratum باعث می شود اپیدرم مقاومت بیشتری نسبت به عوامل استرس زای خارجی و کاهش القای پدیده کوبنر داشته باشد.

اسیدهای چرب اشباع نشده با امگا 3 با اسید اورهیدونیک به عنوان زیرمجموعه برای لیپورپوکسیدازها رقابت می کنند و آنها را به لکوترین ها با فعالیت بیولوژیکی کم تبدیل می کنند. انجام این این فرآیند، برای پوست، ممکن است برای بیماران مبتلا به پسوریازیس مفید باشد، این موضوع نشان داده شد که روغن ماهی بهبود قابل توجهی در اریتما و پوسته های پسوریازیس پلاکی ایجاد می کند.

کراتولیتیک ها

کراتولیتیک، مانند اسید سالیسیلیک و اوره، پوسته ها را کاهش می دهد و جذب سایر داروها را افزایش می بخشد. اسید سالیسیلیک را می توان در ضایعات پوستی، کف دست و پاها استفاده کرد. اسید سالیسیلیک موضعی اثر فتوتراپی ماوراء بنفش B  (UVB) را کاهش می دهد زیرا اثر فیلترینگ دارد. این امر باید در کودکان زیر سن 6 سالگی اجتناب شود زیرا خطر جذب سالیسیلات پوستی به علت سالیسیلیسم وجود دارد. 3

تار

تار زغال سنگ که دارای اثرات ضد خارشی و ضد التهابی می باشد همچنین سنتز اسید دز اکسید ریبونوکلئیک (DNA) را خنثی می کند و به عنوان عامل ضد انعقادی عمل می کند. 4,5 این ماده می تواند به تنهایی یا به صورت ترکیب با سایر عوامل مانند کورتیکواستروئیدها، سالیسیلیک اسید و درمان با اشعه ماوراء بنفش (UV) مورد استفاده قرار گیرد. با این حال نباید آن را برای صورت و محل های چین دار و در کودکان زیر 12 سال استفاده نمود. تار هنگامی که همراه با نور UV در رژیم Goeckerman مورد استفاده قرار می گیرد موجب ایجاد تحریک می شود. تار نیز به ایجاد انحرافات کروموزومی در لنفوسیت های محیطی و آزاد سازی پروتئین شوک حرارت شناخته شده است. 6

آماده سازی موضعی دارویی، از جمله شامپو ها، کرم ها و سایر داروها، می تواند یکبار در روز استفاده شود. بیماران باید در مورد بوی ناخوشایند و ویژگی های رنگی قندها مطلع شوند. آماده سازی پوست سر مانند شامپو تنها در صورتی موثر است که دارو به پوست سر برسد و برای 10-5 دقیقه قبل از شستشو در محل قرار گیرد.

دیترانول

دیترانول، که همچنین با نام آنترالین شناخته شده است، دارای اثرات ضد التهابی و ضد انعقادی است که به توانایی آن برای تنظیم تمایز کراتینوسیت ها و جلوگیری از فعال شدن لنفوسیت T مربوط می شود. این دارو در میتوکندری کراتینوسیت تجمع می یابد، پتانسیل غشای میتوکندری را تخریب می کند و آپوپتوز را از طریق مسیری که وابسته به میتوکندری های معیوب مسری می باشد، القا می کند. “درمان کوتاه مدت” روش ترجیحی این روزها می باشد که در آن افزایش غلظت آنترالین برای کوتاه شدن دوره (10 تا 30 دقیقه) تا زمانی که یک تحریک جزئی ایجاد شود ادامه می یابد، پس از آن دوز و زمان ثابت نگه داشته می شود تا ضایعات پاک شوند. 8 یک اختلال قابل توجه در 81٪ کودکان با غلظت 1٪ مشاهده شد. این نوع می تواند با فتوتراپی UVB ، به صورت رژیم Ingram، برای بهبود پاسخ مورد استفاده واقع شود. آنترالین 1٪ یا دیترونول به ندرت در مناطق موضعی مورد استفاده قرار می گیرد چرا که می تواند باعث تحریک موضعی شود. 10 استفاده از دیترانول با ظهور داروهای موضعی جدید قابل قبول تر کاهش پیدا کرده است.

استروئیدهای موضعی

استروئیدهای موضعی مناسب ترین مواد موضعی برای درمان پسوریازیس در میان تمام گروه های سنی هستند. آنها دارای اثرات ضد التهابی، antiproliferative، سرکوب کننده ایمنی و vasoconstrictive هستند. باید از مصرف کورتیکواستروئیدهای قوی در کودکان اجتناب نمود. کورتیکواستروئید های کم و متوسط، کلاس 7-5 برای ضایعات صورت و پوست تماسی انتخاب می شوند، در حالی که کلاس متوسط ​​2-4 برای اندام ها و پوست سر انتخاب می شود. 11 مصرف کلابتازول موضعی برای کودکان در سنین 12 سال و حتی بیشتر در بعضی از فرمولاسیون ها می تواند به منظور درمان ضایعات پسوریازیس در نوجوانان بسیار موثر باشد. استفاده ناخواسته و طولانی مدت آنها می تواند منجر به عفونت های موضعی، آتروفی پوست، تلانژکتازی، استیلا، فرسایش آکنه و پورپورا شود. درماتیت تماسی برای مولکول و یا ناقل امری غیر معمول نیست. در هنگام استفاده از استروئید موضعی برای یک دوره طولانی، یادآوری می شود که باید از استراحت موضعی استفاده کرد. همیشه توصیه می شود که واحد انگشت را دنبال کنید و برنامه ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  را تکمیل کنید. عوارض جانبی سیستمیک در کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر است و به دلیل سطح پوست / سطح پوستی بیشتر باید از مصرف پماد، در نواحی پوستی چین دار، صورت و ناحیه تناسلی اجتناب نمود. لوسیون برای پوست سر پر مو ترجیح داده می شود.

آنها همچنین می توانند با دیگر مالیدنی های موضعی مانند کلسپتوریول و تاازاروتن ترکیب شوند تا به افزایش اثر بخشی و کاهش تحریک کمک کنند.

مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی می تواند تا زمانیکه ضایعات تبدیل به مسطح و غیر فعال شوند، ادامه یابد.

با اتخاذ یک یا چند مورد زیر از آتروفی پوستی اجتناب کنید:

 

  • انتخاب فرمول صحیح، به عنوان مثال انتخاب فوم و لوسیون برای پوست سر و اجتناب از پماد در ناحیه چین دار و پوست نازک مانند صورت
  • شروع با استروئید قوی و کاهش قدرت
  • استفاده متناوب از استروئید موضعی، به عنوان مثال در طول تعطیلات آخر هفته
  • ترکیب با نرم کننده ها.

 

آنالوگ های موضعی ویتامین D

آنالوگ های موضعی ویتامین D دارای اثرات ضد التهابی و ضد انعقادی هستند. آنها همچنین باعث کاهش تنظیم و اصلاح تمایز کراتینوسیت می شوند. Calcipotriol، Calcitriol، Maxacalcitol و Tacalcitol، آنزیم های مختلف ویتامین D مفید در درمان پسوریازیس هستند. وقتی که به صورت ترکیب شده با بتامتازون مورد استفاده قرار می گیرد اثر بهتری نسبت به هر عامل جداگانه خواهد داشت. فتوتراپی UVB اثربخشی کلستپتیرول را افزایش می دهد.13 شایع ترین عوارض جانبی عبارتند از سوزش و احساس خستگی، دارو هنگامی که کل دوز از دوز توصیه شده یعنی بیش از 75 گرم در هفته برای کودکان بالای 12 سال، 50 گرم در هفته برای کودکان بین 6 سال و 12 سال تجاوز نکند ایمن است. مصرف با دوز بیش از حد می تواند منجر به هایپرکلسمی شود. Calcipotriene یا Calcitriol را می توان برای پسوریازیس اطفال استفاده نمود، که دومی برای پوست های حساس قابل تحمل است.

مهار کننده های کالسینورین

مهارکننده های موضعی کالسینورین به عنوان داروهای ایمونولوژیک غیر استروئیدی عمل می کنند. آنها با فعال کردن کالسیونورین آنزیم، تولید اینترلوکین (IL) -2 و سپس فعال سازی و تکثیر سلول T را مهار می کنند. کرم تاکرولیموس (0.03٪، 0.1٪) و پیمکورولیموس (1٪) دو نوع داروی متعلق به این کلاس هستند که اگرچه توسط اداره غذا و داروی آمریکا (FDA) تایید نشده است، اما اثربخشی به اثبات رسیده است. به تازگی اثر بخشی انها برای درمان پسوریازیس کودکان ثابت شده است. 16,17 آنها می توانند بعنوان عوامل استروئیدی محافظت شوند و همچنین برای رژیم های پیوسته و چرخشی مفید هستند، به طوری که برای جلوگیری از عوارض طولانی مدت استروئیدهای موضعی در مواردی که قابل استفاده نیستند موثر هستند. آنها برای نواحی مانند صورت، مناطق چین دار و ناحیه انحرافی که در آن نمی توان از استروئیدهای موضعی با خیال راحت بهره جست مفید هستند. 18 استفاده برای کودکان زیر 2 سال توسط FDA توصیه نمی شود.

رتینوئید ها

تازاروتن یک رتینوئید نسل سوم است که بر تمایز کراتینوسیت، کاهش پرکاری و کاهش بروز علامت های التهابی اثر می گذارد. سوزش پوست شایع ترین عارضه جانبی است و بنابراین استفاده از آن معمولا بر روی پوسته  های ضخیم تر در نواحی غیر مالشی پوست محدود می شود. ژل تازاروتن 0.05٪ برای درمان پسوریازیس ناخن در یک کودک در یک گزارش مورد استفاده قرار گرفته است. 19 درمان کوتاه مدت تماس برای مدت 20 دقیقه باعث کاهش تحریک ناشی از دارو بدون کاهش پاسخ بالینی شد.

 

ترکیبات

موارد زیر ترکیبات مؤثر مولکول ها هستند. پاسخ بالینی در هنگام استفاده به صورت ترکیبی نتیجه بهتری را نسبت به حالت به کار گیری جداگانه هر یک از انها در پی  دارد:

  • تار و کورتیکواستروئید
  • کورتیکواستروئید و کورتیکواستروئیدهای فوق خالص
  • کراتولیتیکها و کورتیکواستروئید.

جدیدترین عوامل موضعی به زودی ارائه خواهند شد

این مولکول ها عبارتند از عوامل نوروپپتید مدولاتور، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی جدید (NSAIDs)، پروتئین کیناز کیناز 1 (MEKl) با میتوژن فعال / مهار کننده پروتئین کیناز کیناز کیناز 1 (MEKKl) با میتوژن فعال، مهارکننده های فسفودی استراز، آنتاگونیست های pan-selectin.

عوامل نوروپپتیدی مدولاسیون

عوامل نروپپتیدی مدولاسیون مانند کپسایسین، سوماتوستاتین و پپتید T باعث بهبودی پسوریازیس K252a، فاکتور رشد عصبی بالا (NGF)، مسدود کننده گیرنده و CT327، یک مشتق پگیلیت K-252a می شود و مورد بررسی قرار می گیرد نشان دهنده بهبود بالینی و بافت شناسی پسوریازیس است.

NSAID های جدید

WBI-1001 [(2-isopropyl-5-[(E)-2-phenylethenyl] benzene-1,

3-diol)] یک مولکول ضد التهابی، غیر استروئیدی کوچک است که از متابولیت های سمی بیوتیک های نماتودهای خاکی ایجاد می شود. عمل التهابی آن به علت مهار قابل ملاحظه ای از سیتوکین های ضد التهابی مانند فاکتور-الفا نکروز تومور (TNF-a) و اینترفرون گاما (IFN-ɤ) است. این ترکیب سنتزی موضعی برای درمان بیماری های التهابی مزمن پوستی از جمله پسوریازیس و درماتیت آتوپیک توسعه یافته است.

LAS41002 و LAS41004 جدیدترین عوامل ضد التهابی غير استروئيدی هستند که بر روی گيرنده کورتيکواستروئيد عمل می کنند و در نتيجه تعيين سرکوب التهاب و مهار تکثير سلولی را مشخص می کنند.

PH-10 یک داروی آمادگی Rose Bengal disodium می باشد که در درمان پسوریازیس پلاکی خفیف تا متوسط ​اثر بخشی دارد.

 

کادر 2 عوامل موضعی جدیدتر

عناصر نیوروپپتیدی مدولاسیون

NSAID های جدید

مهارکننده های کیناز مرتبط با Janus (JAK)

مهار کننده MEKl / MEKKl

مهار کننده های فسفودی استراز

آنتاگونیست های Pan-selectin

اختصارات: NSAIDs، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی؛ MEK1، پروتئین kinase kinase 1 با میتوژن فعال؛ MEKK1، پروتئین کیناز کیناز کیناز1  با متیوژن فعال.

مهار کننده های کیناز مرتبط با Janus

Tofacitinib موضعی (CP-690، 550) سرکوب kinase 1 (JAKl) و JAK3، تا حد کمتر، سیگنال JAK2 و تیروزین کیناز 2 (TYK2) را به دنبال دارد. این دارو به عنوان یک عامل سرکوب کننده ایمنی برای جلوگیری از پس زنی پیوند و درمان بیماری های ایمنی مانند آرتریت روماتوئید، بیماری کرون، کولیت اولسراتیو و پسوریازیس ساخته شده است.

به اثبات رسیده است که اثر بخشی ASP-015K و INCB018424 در بهبود بالینی نمره ضایعه (ضخامت ضایعه، اریتم و پوسته پوسته شدن) بیش از 50٪ است.

مهار کننده های MEK1/MEKK1

استفاده موضعی از E6201 [(3S,4R,5Z,8S,9S,11E)-

14-(ethylamino)-8,9,16-trihydroxy-3,4-dimethyl-3,4,9,10-

tetrahydro-1H-2-benzoxacyclotetradecine-1,7(8H)-dione)]

به عنوان یک پماد یا کرم در کاهش ادم حاد و نفوذ نوتروفیل روی پوست موش موثر بود.

 

مهار کننده های فسفودی استراز

AN2728 [(5-(4-cyanophenoxy)-2, 3-dihydro-1-hydroxy-2,

1-benzoxaborole)], MK-0873, M518101.

آنتاگونیست های Pan-selectin

  • Bimosiamose / TBC1269 در درمان پسوریازیس نوع پلاكی مفید است.
  • Efomycin M در درمان یک مدل موشی مورد بررسی قرار گرفته است، اما هنوز آزمایشهای بالینی در مورد ان وجود ندارد.

عکس برداری

این مورد به خوبی شناخته شده است که پسوریازیس در ماه های تابستان بهبود می یابد و تابش اشعه ماوراء بنفش به مدت طولانی برای کنترل ضایعات پوستی پسوریازیس مفید است. تابش اشعه ماوراء بنفش دارای اثر ضد انعقادی است که باعث کند شدن کراتینیزاسیون می شود. با توجه به اثرات ضد التهابی آن، اشعه ماوراء بنفش باعث آپوپتوز T-cell pathogenic در پلاک پسوریازیس می شود. در انتخاب درمان UV باید توجه بیشتری نسبت به پتانسیل اشعه ماوراءبنفش به منظور تسریع فتوتراپی و افزایش خطر ابتلا به بدخیمی های پوستی مبذول شود. این امر به ویژه در هنگام پیشنهاد فتوتراپی برای کودکان اهمیت بیشتری پیدا می کند. فتوتراپی را می توان با اشعه ماوراء بنفش یا تقویت نور توسط انتشار تابش اشعه (LASER)، در مطب و یا در خانه، اعمال نمود. هر کدام از روشها، متخصصین پوست باید دقیقا دوز را محاسبه کرده و بیمار را برای هر دو جنبه بهبود بالینی و عوارض جانبی تحت نظر قرار دهند.

روشهای معمول درمان نوری عبارتند از:

  • UVB

– پهنای باند (BB)

– باند باریک (NB)

  • عکس برداری با UVA-psoralen با UVA (PUVA)
  • درمان ترکیبی
  • لیزر

 

اشعه ماوراء بنفش B

فتوتراپی با نور طیف UVB (290-320 نانومتر) برای درمان پسوریازیس برای حداقل 70 سال گذشته مورد استفاده قرار گرفته است. فتوتراپی موجب سرکوب ایمنی می شود که شامل القاء آپوپتوز در هر دو لنفوسیت T و کراتینوسیت ها می شود که منجر به کاهش التهاب و هیپرپلازی اپیدرمی می گردد. قرار گرفتن در معرض UVB، به تنهایی یا به صورت ترکیب با مایعات یا تهیه دارو، درمان موثری برای پسوریازیس است. پاکسازی موفقیت آمیز پسوریازیس با استفاده از UVB با یا بدون پتولاتوم معمولا در طی 6 هفته از درمان رخ می دهد و رژیم های 3 تا 5 مرتبه در هفته، به طور متوسط ​​25 دز برای رسیدن به پاک سازی متداول است.

  • پهنای باند UVB (BBUVB) تابش (290-320 نانومتر): این درمان در مورد بیماران مبتلا به بیماری گسترده، به تنهایی و یا به صورت ترکیب با تار موضعی استفاده می شود. مکانیسم اثر UVB احتمالا از طریق اثرات ایمنی آن می باشد. بیماران پس از بهبودی به حداقل سه بار در هفته، تا زمانی که بهبودی حاصل می شود، دوزهای بالایی از اریتما را دریافت می کنند، پس از آن یک رژیم نگهداری برای 2 ماه معمولا توصیه می شود که در طول مدت بهبودی ادامه می یابد.
  • فتوتراپی UVB (NBUVB) باند باریک شامل یک زیرمجموعه از طیف UVB است، که اوج ان در 311 نانومتر می باشد. این یک جایگزین برای UVB استاندارد (BB 290-320 نانومتر) در درمان پسوریازیس است. آپوپتوزیس سلولهای T نیز با 311 نانومتر بیشتر از BBUVB است. مزیت آن حداکثر پاسخ بالینی با حداقل اریتما است که سریع تر و کامل تر می باشد.
  • فتوتراپی در خانه: جایگزینی برای فتوتراپی در مطب می باشد، شامل استفاده از یک واحد فتوتراپی UVB در خانه است که توسط پزشک درمانگر تجویز شده است. این گزینه ممکن است توسط بیمارانی که در نزدیکی مرکز فتوتراپی مستقر در مطب قرار دارند، برنامه ریزی نشده باشد، زیرا که برنامه های مکرر مطب ها را مجاز نمی دانند یا هزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و در مطب برای آنها بالاتر از واحد ازون(ازن-اوزون-اوزن) و فتوتراپی در خانه است. هنگامی که از اقدامات ایمنی کافی بهره گرفته می شود، آنها همانند یک واحد ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  در مطب، با کاهش زمان و سفر همراه هستند. پسوریازیس با پوسته های نازک بهترین پاسخ به NBUVB را در پی دارد. در زیر نشانه های NBUVB ارائه شده است:

– همه انواع پسوریازیس متوسط ​​تا شدید

– جایی که درمان موضعی برای کنترل کافی نیست

بیماری یا داروهای سیستمیک مانع / با قابلیت تحمل ضعیف / بی اثر هستند

– بیماران مبتلا به اختلالات هم زمان

– کودکان و زنان باردار

– با این حال، باید موارد منع مصرف NBUVB را نیز به یاد داشته باشیم

 

موارد منع مصرف NBUVB

  • موارد انسداد مطلق شامل فتودرماتوز و بدخیمی های پوستی.
  • nevi غیرمعمول چندگانه یک منع نسبی هستند.

سابقه صرع، کولورفوبیا، نارسایی قلبی باید کشف شود و چنین بیمارانی نباید از NBUVB استفاده کنند.

  • دوزیمتری: NBUVB می تواند با دوز اولیه mJ 350-280 با فرکانس 2 تا 3 درمان در هفته با افزایش 20٪ در جلسات جایگزین تا زمان بهبودی بالینی تجویز شود. با این حال، تعداد تجمعی از 500-450 جلسه نباید تجاوز کند و ضروری است که آنها را یک بار در سال پس از 200 جلسه مورد بررسی قرار داد.

فتوکموتراپی

فتوکموتراپی (PUVA) شامل درمان خوراکی یا حمام پسورالن و سپس اشعه ماوراء بنفش A (UVA) (400-320 نانومتر) تحت نظارت دقیق پزشکی است. اشعه ماوراء بنفش نسبت به UVB عمیق تر به درم نفوذ کند و پتانسیل مورد دوم را برای سوزاندن پوست ندارد.

این روش می تواند شامل PUVA خوراکی، حمام PUVA یا PUVA موضعی باشد.

در PUVA خوراکی، 8-methoxypsoralen (MOP) با دوز mg / kg 0.6 2 ساعت قبل از اعمال اشعه مصرف می شود، و در عرض 2 ساعت با قرار گیری در معرض UVA؛ این برنامه سه بار در هفته انجام می شود و با افزایش J / cm2 0.5-1.5 بر اساس پاسخ تا زمان بهبودی افزایش می یابد و سپس دو بار یا یک بار در هفته به صورت ادامه یک دوز افزایش می یابد. دوزهای بیشتر UVA (J / cm2 13-14)، دوزهای تجمعی بالاتر (تا  J 200) و برای مدت 10 تا 12 هفته ممکن است در موارد انتخاب شده مورد نیاز باشد.

با استفاده از PUVA حمام / موضعی، کپسولهای پسورالن در آب حل می شوند (0.5 میلی لیتر آب 2 درصد 8-MOP لوسیونین 2 لیتر آب برای غلظت نهایی 3 میلی گرم بر لیتر یا 5 میلی گرم trimetilpsoralen (TMP) در 10 میلی لیتر اتانول مخلوط با 15 لیتر آب) و پوست آسیب دیده (دست ها، پاها و یا کل بدن) 30-15 دقیقه قبل از قرار گیری در معرض UV A خیس می شود.

حفاظت در قبل و پس از درمان (به عنوان مثال استفاده از کلاه، کرم ضد آفتاب، عینک آفتابی محافظ) در جلوگیری از آسیب شدید سوختگی برای پوست و چشم در بیرون ضروری است.

Psoralen با UVA برای بیماران بالای 55 سال شامل بیش از 20٪ از سطح بدن، که تحت کنترل موضعی نیستند توصیه می شود. درمان برای دو تا چهار مرتبه در هفته تجویز می شود. مقدار UVA با افزایش J / cm2 0.5-1.5 با توجه به پاسخ افزایش می یابد. اختلالات مربوط به درمان PUVA در کادر 3 ارائه شده است.

Psoralen با UVA نباید برای پوست سر مودار اعمال شود.

در بین تمام انواع بالینی، پسوریازیس ولگاریس بهترین پاسخ را به روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  با PUVA با نرخ بالای 90٪ دارد. همچنین  PUVA برای حالت پسوریازیس پوسچولار تعمیم یافته، پسوریازیس اریترودرمیک، پوسچولوزیس پالموپلانتر و پسوریازیس ناخن قابل استفاده می باشد اما میزان موفقیت در این الگوهای غیر معمول بیماری خیلی کمتر است. توصیه می شود که به مدت 2 ماه درمان را ادامه داده و اگر بهبودی حاصل شد انگاه PUVA را متوقف کنید.

کادر 3    موارد اجتناب از درمان پسورالن  با UVA (PUVA)

– قرار گیری در معرض آرسنیک معدنی

– رادیوتراپی

بدخیمی های پوستی

– اختلالات کبدی

– اختلالات حساسیت به نور

– Xeroderma pigmentosum

– لوپوس اريتماتوز

– حاملگی

– شیردهی

– کودکان زیر 18 سال

برای مدت های طولانی این تصور وجود داشته است که پیش درمان با نرم کننده ها موجب بهبود نتایج UVB شده است. با این حال، در حالی که این روغن های نازک نفوذ UV را تحمل نمی کنند، کرم های نرم کننده می توانند نفوذ UV را مهار کنند و نباید قبل از درمان مورد استفاده واقع شوند. حذف ملایم پلاک ها با حمام کردن قبل از قرار گیری در معرض UV به روند درمان کمک می کند.

از آنجایی که PUVA با عوارض جانبی بالقوه سیستمیک (اریتما، خارش، تهوع، آسیب چشمی و افزایش خطر ابتلا به سرطان پوست) همراه با مرگ ناشی از در معرض بودن بیش از حد، به طور کلی به عنوان یک گزینه برای فتوتراپی در خانه توصیه نمی شود.

درمان ترکیبی

ترکیبات زیر با موفقیت در مدیریت پسوریازیس که به درمان متعارف پاسخ نمی دهد مورد استفاده می باشد:

  • Etretinate یا آسیتریتین و PUVA
  • Ditranol و PUVA
  • متوتروکسات (MTX) در ترکیب با PUVA جهت پسوریازیس اریترودرمیک یا پوسچولار
  • کورتیکواستروئیدهای موضعی و PUVA
  • Calcipotriol همراه با PUVA
  • در حالی که ترکیب PUVA با داروهای سیتوتوکسی مانند MTX، خطر سرطان زایی دارد
  • قبل از ترکیب PUVA با داروهای سیستمیک، سمیت کبد باید در ذهن مورد بررسی قرار گیرد
  • حمام آب نمک:

– Climatotherapy نیز به عنوان درمان برای پسوریازیس مورد استفاده واقع شده است، که در آن حمام گرفتن در آب دریا با قرار گیری در معرض آفتاب همراه است

– بالنئوفوتوتراپی شامل استفاده از حمام آب نمک با قرار گیری در معرض UV مصنوعی.

عوارض جانبی مرتبط با فتوتراپی شامل عوارض جانبی حاد و اثرات مرتبط با دوز است که با استفاده طولانی مدت ظاهر می شوند. عوارض زودرس در ارتباط با فتوتراپی BBUVB و NBUVB به طور معمول به اریتما و خشک شدن پوست محدود می شود و اریتما حداکثر بین 8 ساعت و 24 ساعت بعد از قرار گرفتن در معرض رخ می دهد. با استفاده از فتوتراپی BBUVB در مقایسه با NBUVB، تاول زدن با بروز اریتیموزی پایین تر NBUVB امری شایع است.

عوارض جانبی ناگهانی به علت دوز تجمعی UVB شامل پیری زودرس (photoation)، چروک شدن و ظاهر چرمی، افزایش شکنندگی پوست و افزایش خطر فوتوکاریسینوژنز می باشد.

تاثیر کمبود فولات که یک احتمال نظری است، قرار گرفتن در معرض اشعه ماوراء بنفش، بیشتر با UVA، در مقایسه با UVB، در بیماران پسوریازیس تحت درمان با فوتوتراپی به اثبات نرسیده است. در آزمایش vitro، قرار گرفتن در معرض پلاسمای UVA منجر به کاهش 50-30٪ سطح فولات سرمی در عرض 60 دقیقه شد. با این حال، فقدان فولات ثانویه در معرض UVA در vivo ثابت نشده است.

واحدهای دارای یک تایمر تجربی کنترل شده (CPT) به منظور کاهش استفاده غیرمجاز یا استفاده نامناسب توصیه می شود.

هشدار در مورد فوتوتراپی

  • بیمار باید از قرار گرفتن در معرض سطوح خطرناک اشعه ماوراء بنفش به دلیل ریسک ابتلا به سرطان اجتناب کند
  • حفاظت مناسب برای سایر قسمت های بدن که نیازی به تابش با کرم های ضد آفتاب و لباس ندارند
  • در طول فتوتراپی، از استعمال تمام محصولات حساس به نور، از جمله داروها و عطرها باید اجتناب شود
  • معاینه دوره ای برای بررسی علائم سرطان پوست اجباری است.

لیزر

لیزر اگزایمر یک پیشرفت دیگر در زمینه درمان UV برای پسوریازیس می باشد و شامل استفاده از لیزر اکسایمر 308 نانومتری می شود. لیزر اجازه می دهد تا در درمان تنها پوست درگیر شود؛ بنابراین، دوزهای قابل توجهی از UVB را می توان به پلاك پسوریازیس در یک روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  تجویز شده نسبت به فتوتراپی سنتی اعمال نمود. درمان با لیزر موجب پاسخ سریعتر نسبت به فتوتراپی معمولی می شود. Hyperpigmentation ناشی از اشعه ماوراء بنفش یک عامل رایج از لیزر اکسایمر است که پس از قطع درمان رفع می شود. یک مطالعه آزمایشی، لیزرهای Eximer 308 نانومتری را به عنوان درمان ایمن و موثر برای پسوریازیس موضعی در کودکان مانند بزرگسالان گزارش کرده است.22

درمان های سیستمیک

درمان سیستمیک خاص در پسوریازیس دوران کودکی به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد. درمان های سیستمیک شامل رتینوئید، MTX، سیکلوسپورین A (CsA) و بیولوژیک تنها در فرم های شدید بیماری مانند پسوریازیس اریترودرمیک ، پوسچولار و آرتریت استفاده می شود. تمام این گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  را می توان به عنوان یک درمان یا به صورت ترکیب های مختلف استفاده نمود.

نشانه ای برای درمان سیستمیک یک یا چند مورد زیر است:

  • ابتلای بیش از 20 درصدی به BSA
  • PASI بزرگتر از 10
  • پسوریازیس عصبی، با یا بدون عوارض متابولیسم
  • پسوریازیس پوسچولار تعمیم یافته
  • آرتروپاتی پسوریاتیک
  • بیماری موضعی تنها به درمان موضعی و یا با بیماری های مهم روانی پاسخ نمی دهد.

رتینوئید ها

Etretinate و آسیتریتین، متعلق به رتینوئید نسل دوم، رایج ترین رتینوئید سیستمی مورد استفاده برای کودکان است. حالت های عمل شامل مدولاسیون تکثیر و تشخیص اپیدرمال و فعالیت ضد التهابی است. برای شروع دوز کم انتخاب می شود که می تواند تا 1 میلی گرم در کیلوگرم در روز افزایش یابد و موجب افزایش وزن به میزان 0.2 میلی گرم در کیلوگرم شود. درمان برای مدت 3-2 ماه ادامه می یابد. جذب توسط شیر یا غذاهای چرب افزایش می یابد و هنگامی که در روغن های خوراکی حل شود جذب را افزایش می دهد.23 شایع ترین عوارض جانبی عفونت ها عبارتند از xerosis، cheilitis، epistaxis و تغییرات برگشت پذیر در آنزیم های کبدی و لیپید های سرمی. بسته شدن زودرس Epiphysis استفاده از آن را در کودکان محدود می سازد. از مصرف رتینوئید ها

در درمان دختران باید اجتناب نمود.

متوترکسات

به دلیل اثربخشی، مقرون به صرفه بودن و دوز مناسب این یک عامل آنتی متابولیت و یکی از رایج ترین سیستم های عصبی برای درمان پسوریازیس است. این ماده معمولا در دوزهای 0.2-0.4  میلی گرم / کیلو گرم / هفته مصرف می شود. 24 مطالعات مختلفی در مورد کاربرد موفقیت آمیز MTX در خصوص انواع مختلف پسوریازیس در نوجوانان انجام گرفته است. MTX به خوبی توسط کودکان قابل تحمل است. مصرف ان به عنوان یک دوز خوراکی یک بار در روز به میزان 25-75 میلی گرم در موثر است. اکثر کودکان به خوبی مصرف این دارو را تحمل می کنند. تهوع و استفراغ عوارض جانبی شایع است. بیماری های شدید یک رخداد نادر هستند. هنگامی که با دقت بررسی می شود، MTX می تواند گزینه ای مناسب برای فرم های شدید پسوریازیس در کودکان باشد. چاقی ممکن است مانع مصرف نسبی باشد زیرا بیماری کبد چربی غیرالکلی ممکن است سبب افزایش سمیت کبدی شود. 26,27 به دلیل سوء مصرف الکل، خطر ابتلا به آسیب کبدی افزایش می یابد، بنابراین بیمارانی که MTX دریافت می کنند باید به طور منظم نسبت به نیاز به محدود کردن یا اجتناب از الکل مطلع شوند.

تهوع رایج ترین عارضه جانبی است که معمولا در عرض 12 ساعت پس از مصرف MTX تا 3 روز ظاهر می شود. البته معمولا خفیف است، اما در برخی از بیماران، به اندازه کافی شدید است که نیاز به قطع درمان دارد. برای تسکین علائم هیچ تضمینی وجود ندارد. تزریق زیر جلدی باعث کاهش مشکلات ناشی از عدم تحمل گاستروستائین شده است.

اسید فولیک، مکمل در پیشگیری از کمبود فولات، کاهش سمیت ملتوکوک و در بهبود تحمل MTX مفید است. این موضوع به طور گسترده ای شناخته شده است که مصرف مکمل فولات باید با درمان MTX آغاز شود، هر چند در کیس های مختلف دوز مصرفی تفاوت دارد. معمولا زمانی که MTX مصرف نمی شود، ان را 6 روز در هفته دریافت می کنیم. حداقل دوز توصیه شده 5 میلی گرم برای یک بار در هفته است.

اگر چه آزمایش آنزیم های کبدی نشان دهنده علائم غیر قابل توجه برای فیبروز کبدی است، اما ممکن است افزایش حاد آنزیم های کبدی نشان دهنده التهاب کبدی باشد. اگر میزان آسپارتات یا آلانین آمینوترانسفراز به بیشتر از سه برابر افزایش پیدا کند، حد بالایی MTX طبیعی معمولا قطع می شود.

دوز آزمایشی 5 میلی گرم باید تجویز شود و اگر تعداد کل خون در 7 روز ثابت باشد، ممکن است دریافت MTX ادامه یابد. دوزهای بعدی ممکن است به تدریج افزایش یابد، که معمولا به میزان 5/25 میلی گرم بر اساس پاسخ بالینی و عدم وجود سمیت می باشد. هدف از درمان باید دستیابی به کنترل کافی باشد که ممکن است با درمان موضعی به راحتی درمان شود و باعث رفع کامل پسوریازیس نشود. اکثر بیماران با دوزهای 7.5 تا 15 میلی گرم در هفته به اندازه کافی کنترل می شوند و تعداد کمی از بیماران نیاز به دوز بیش از 20 میلی گرم دارند. دوز حداکثر هفته ای نباید بیش از 30 میلی گرم باشد. دوزهای پایین در افراد مسن و افراد مبتلا به نارسایی کلیوی مورد نیاز است. اکثر اشکال درمان موضعی می تواند در حالی که بیمار در حال دریافت MTX می باشد ادامه پیدا کند. استعمال داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و اشعه ماوراء بنفش به طور همزمان با MTX تجویز نمی شود.

اختلالات نسبی استفاده از متوترکسات

  • اختلال عملکرد کلیه (تنظیم دوز مورد نیاز)
  • نتایج غیر طبیعی در آزمایشات عملکرد کبدی
  • هپاتیت
  • سیروز
  • بیماری ریوی قابل توجه
  • دیسکاسيون خون (آنمي شديد، لوسيون، ترومبوسيتوپني)
  • مصرف الکل بیش از حد
  • بیماری عفونی فعال [سل (TB)، پیلونفریت].

علائم مربوط به بیوپسی کبدی

  • افزایش پیش درمان PIIINP (peptide of amino terminal procollagen type III) بیشتر از μg / L 8.0
  • افزایش PIIINP در محدوده طبیعی (μg / L 7.2-4.2) در حداقل سه نمونه طی یک دوره 12 ماهه
  • افزایش PIIINP بالاتر از 8.0 میکروگرم در لیتر در دو نمونه متوالی.

 

علائم احتمالی برای مصرف متوترکسات

  • افزایش PIIINP بالاتر از 10 میکروگرم در لیتر در حداقل سه نمونه در یک دوره 12 ماهه.

 

مصرف بیش از حد متوترکسات: در موارد مشکوک از مصرف بیش از حد MTX یا سمیت های شدید هماتولوژیک باید درمان با اسید فولینی صورت پذیرد. دوز اولیه 20 میلی گرم به صورت داخل وریدی باید با 15 میلی گرم در فواصل زمانی 6 ساعته تا زمان بهبود اختلالات هماتولوژیک (معمولا بیشتر از دو تا هشت دوز نیست) ادامه یابد. اگر MTX سرم اندازه گیری شود، دوز 20 میلی گرم معمولا برای غلظت MTX کمتر از 0.5 میکرومول / لور کافی است.

رتینوئید ها

رتینوئیدهای سیستمیک (مشتقات ویتامین A) برای بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید، از جمله فرم های پوسچولار و اریترودرمیک و در بیماران مبتلا به پسوریازیس مرتبط با ویروس نقص ایمنی بدن (HIV) استفاده می شود. رتینوئید انتخابی در پسوریازیس آسیتریتین و در محدوده دوزهای 25 میلی گرم در هر روز تا 50 میلی گرم در روز می باشد. هنگامی که در ترکیب با UVB یا PUVA مورد استفاده قرار می گیرد، کیفیت پاسخ با کم شدن شدت در قرار گیری در معرض UV بالاتر بوده و تحمل بهتری را در پی دارد.

غربال گری در مورد فشار خون بالا و سمیت کبد در درمان رتینوئید مورد نیاز است. شیلیتیس و آلوپسیا عوارض جانبی شایع هستند. استفاده از داروهای teratogenic در بیماران در سن باروری اجتناب شود و حاملگی 3 سال پس از قطع دارو ممنوع است.

مهار کننده های کالسینئورین سیستمیک

CsA سرکوب کننده سلول T در بیماران مبتلا به پسوریازیس شدید با دوز خوراکی در محدوده دوز 3-5 میلی گرم / کیلوگرم در روز موثر است. بهبود معمولا در عرض 4 هفته مشاهده می شود.

نظارت نزدیک ضروری است زیرا سمیت کلیوی و فشار خون بالا امری رایج است و در اغلب موارد مصرف طولانی مدت CsA را در بیماران مبتلا به پسوریازیس محدود می کند. CsA یک داروی موثر در مدیریت پسوریازیس کودکان است و به طور کلی تحمل پذیر است.28 در محدوده دوزهای 5-3 میلی گرم در کیلوگرم استفاده می شود و اثر بخشی ان متغیر است. در برخی از بیماران این یک بحران واقعی است. Nephrotoxicity، پرفشاری خون و سرکوب ایمنی عوارض جانبی عمده هستند و از این رو دارو تنها برای موارد شدید استعمال می شود. 29,30

بیولوژیک و دیگر عوامل

عوامل بیولوژیک گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  مهم برای پسوریازیس نوع پلاكی متوسط ​​تا شدید هستند. همه مهار کننده های TNF-i: x قادر به فعال کردن عفونت های پنهان هستند و همچنین با افزایش خطر ابتلا به بدخیمی، از جمله لنفوم و لوسمی و گسترش پسوریازیس جدید همراه هستند.

Etanercept، infliximab، adalimumab، ustekinumab، briakinumab و alefacept عواملی هستند که تا کنون مفید بودن انها در درمان پسوریازیس کشف شده شده است. این عوامل تنها باید در زمانی در نظر گرفته شوند که بیماری در مرحله پس از حذف عفونت ها بیش از حداقل 10٪ از BSA باشد، و هنگامی که مصرف سایر داروها موفق نبوده و یا استفاده از انها منع شده باشند.

Etanercept

Etanercept مهار کننده TNF-α در درمان پسوریازیس مفید است. این روش توسط FDA برای آرتریت پسوریازیس (PsA) و برای بزرگسالان مبتلا به پسوریازیس پلاکی مزمن متوسط ​​تا شدید مورد تایید واقع شده است؛ تزریق زیر جلدی به میزان 25 میلی گرم در هفته، 25 میلی گرم دو بار در هفته و یا 50 میلی گرم برای مقدار دو بار در هفته تجویز می شود. Etanercept به خوبی شناخته شده است.

lnfliximab

Infliximab مهار کننده TNF-α در بیماران مبتلا به پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید مفید بوده و به نظر می رسد سریع عمل کرده و به خوبی تحمل می شود. مصرف دارو در دوز 5 میلی گرم بر کیلوگرم در هفته های 0، 2، 6، 14 و 22 تجویز می شود. همچنین درمان نگهداری با infliximab موثر است. دوز نگهداری از infliximab 5 میلی گرم / کیلوگرم در هر 8 هفته است. تأثیر آنتی بادی های infliximab بر اثربخشی درمان در پسوریازیس هنوز مشخص نیست.

Adalimumab

Adalimumab یک آنتی بادی منوکلونال انسانی با فعالیت TNF-α می باشد که در اصل برای درمان بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید استفاده شده است و همچنین برای PsA موثر است (به درمان “آرتریت روماتوئید پسوریازیس” مراجعه کنید). مصرف Adalimumab برای درمان بیماران بالغ مبتلا به پسوریازیس پلاکت مزمن متوسط ​​تا شدید که کاندید عمل جراحی سیستمیک یا فوتوتراپی هستند، توسط FDA تایید شده است. Adalimumab توسط تزریق زیر جلدی 40 میلی گرم یک هفته در میان و 40 میلی گرم در هفته تجویز می شود.

Ustekinumab

Ustekinumab یک آنتی بادی منوکلونال انسانی است که IL-12 و IL-23 را هدف قرار می دهد.

در بیماران با وزن کمتر از 100 کیلوگرم، دارو با دوز 45 میلی گرم به صورت زیر جلدی تزریق می شود و در ابتدا و 4 هفته بعد با دوز نگهداری 45 میلی گرم زیر جلدی یک بار در هر 12 هفته تجویز می شود. در بیماران با وزن بیش از 100 کیلوگرم، دوز اولیه 90 میلی گرم زیر جلدی و 4 هفته بعد با دوز نگهداری 90 میلی گرم زیر جلدی یک بار در هر 12 هفته می باشد.

از جمله عوارض ناخوشایند ناشی از مواد دارویی مواردی مانند سندرم Leukoencephalopathy خلفی برگشت پذیر و فوریت لنفوموتیو و عوارض قلبی عروقی گزارش شده است.

Alefacept

اثر بخشی پروتئین نوترکیب alefacept در درمان پسوریازیس نسبت به سایر روش های بیولوژیک کمتر است.

 

مصرف مواد بیولوژیک در کودکان

استعمال مواد بیولوژیک در armamentarium داروهای ضد التهابی در واقع یک جهش بزرگ در مدیریت پسوریازیس اطفال مقاوم به درمان می باشد که در مورد انها داروهای دیگر مانند رتینوئید، MTX و CsA قابل استفاده نیستند. Etanercept، یک پروتئین فیوژن ضد TNF می باشد که بیشتر مورد مطالعه قرار گرفته است. 31-33 در درمان کودکان و نوجوانان مبتلا به پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید موثر و قابل تحمل است. گزارش چهار مورد از استفاده از infliximab در پسوریازیس کودکان با نتایج خوب وجود دارد. 34-37 هنگام استعمال مواد بیولوژیک برای یک کودک، والدین باید نسبت به عوارض جانبی و موارد تهدید کننده حیاتی که می توانند با آن مواجه شوند، اگاهی داشته باشند. به عنوان یک داروی تقویت کننده ایمنی، دوز عامل بیولوژیک حیاتی است که اطمینان حاصل شود که سیستم ایمنی کودک سرکوب نمی شود و لذا امکان مقابله با بیماری های عفونی فراهم شود.

مدیریت هر یک از داروهای سیستمیک بالا در یک کودک همیشه باید تلاش تیمی متخصص پوست و متخصص اطفال همراه با سایر متخصصان مانند متخصص گوارش، هر زمان که لازم باشد، انجام می گیرد.

دیگر عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی

سایر داروهای ضد فشارخون در بعضی موارد از پسوریازیس شدید عبارتند از: هیدروکسی اوره، 6-تیوگوینین و آزاتیوپرین که در درمان پسوریازیس در صورت عدم استفاده از سایر روش های سیستمیک، تاکرولیموس مشابه با CsA است و نیاز به مطالعات بیشتری دارد و می توان آن را یک جایگزین پذیرفته شده دانست. 2

استروئیدهای اسید فوماریک

استروئیدهای اسید فوماریک برای درمان پسوریازیس متوسط ​​و شدید مورد استفاده قرار می گیرند. کاهش شدت بیماری پس از درمان با استرهای اسید فوماریک مشابه با درمان MTX بود. لنفوپنی و لوسمی فلوپاتیت مولتی فاکتور پیشرفته (PML) در بیمارانی که برای مدت طولانی به درمان استریم فوماریک اسید ادامه می دهند گزارش شده است.

درمان های آتی

همچنین اثربخشی یک مهارکننده کالسیروئین خوراکی تحقیقاتی ISA247 در آزمایشهای تصادفی در بیماران مبتلا به پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید نشان داده شده است و ممکن است به میزان کمتری نسبت به CsA نفروتوكسیك داشته باشد.

Daclizumab که برای پیشگیری از پس زدن پیوند کلیه استفاده می شود و paclitaxel داروی شیمی ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  سرطان نیز جهت درمان پسوریازیس شدید مورد بررسی قرار گرفته است.

اینترلئوکین ها در مسیر Th17 نقش مهمی در پاتوژنز پسوریازیس ایفا می کنند و این مطلب به اهدافی جهت توسعه دارو تبدیل شده اند.

Briakinumab، یکی دیگر از آنتی بادی های مونوکلونال که IL-12/23 را هدف قرار داده اند، در پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید، اثربخشی بیشتری را نسبت به اتانرپت و MTX نشان می دهد. با این حال، نگرانی ها در مورد رابطه بالقوه بین درمان Briakinumab و عوارض جانبی جدی قلبی عروقی مطرح شده است.

  • Ixekizumab یک آنتی بادی منوکلونال ضد IL-17 است
  • برودالومام یک آنتی بادی منوکلونال گیرنده anti-IL-17 است
  • Secukinumab آنتی بادی منوکلونال ضد IL-17A.

Certolizumab pegol: یک قطعهFab  آنتی بادی monoclonal anti-TNF انسانی مرتبط با پلی اتیلن گلیکول در درمان پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید و آرتریت پسوریازیس مورد آزمایش قرار گرفته است.

دیگر درمان های بالقوه شامل مولکول های مختلف کوچک می باشد که هدف انها قطع وقوع سیگنالینگ سلولی است. یک چنین سیگنالینگی برای انتشار واکنش التهابی حیاتی است. نمونه هایی از مولکول های کوچک که برای درمان پسوریازیس مورد مطالعه قرار می گیرند شامل مولکول هایی هستند که JAK، لیپید ها و مهار کننده پروتئین کیناز C را مسدود می کنند. Tofacitinib خوراکی، مهار کننده JAK در درمان پسوریازیس پلاکی متوسط ​​تا شدید اثربخشی خوبی را نشان می دهد.

Apremilast، یک مهار کننده فسفودی استراز 4، ممکن است برای درمان پسوریازیس امیدوار بخش باشد.

موارد زیر حاوی نکاتی است که به کارگیری انها ضمن استفاده از عوامل سیستمیک در مدیریت پسوریازیس مفید است:

  • متوتروکسات ممکن است تا زمانی که موثر و قابل تحمل است مورد استفاده واقع شود
  • سیکلوسپورین به طور متداول برای ایجاد یک پاسخ بالینی با یک یا چند دوره در طی یک دوره 6-3 ماهه مورد استفاده قرار می گیرد
  • انتقال از درمان سیستماتیک متعارف به یک عامل بیولوژیکی ممکن است در صورتی که گذار به علت عدم کارآیی، یا با فاصله زمانی بدون درمان مورد نیاز باشد و اگر انتقال به علل ایمنی لازم باشد به طور مستقیم یا با همپوشانی صورت پذیرد
  • درمان ترکیبی ممکن است مفید باشد
  • درمان مداوم برای بیماران دریافت کننده بیولوژیکی توصیه می شود
  • تغییرات بیولوژیکی به دلیل عدم کارایی باید بدون دوره شستشو انجام گیرد، در حالی که تغییرات زیستی بنا به دلایل ایمنی ممکن است به یک دوره بدون درمان نیاز داشته باشد.

مکمل غذایی

روغن ماهی، غنی از اسید های چرب امگا 3 از جمله شناخته شده ترین مکمل های غذایی است. مکمل های خوراکی و وریدی امگا 3 و با اثربخشی کمتر، اسید های چرب امگا 6 در بزرگسالان پسوریاتیک موثر هستند، که احتمالا مکانیزم اثربخشی انها از طریق ایجاد تغییرات در تولید و تغییرات اسید آراشیدونیک (4: 20  امگا 6) و اسید دوکوساپنتانوئیک می باشد. 39

Indigo naturalis، یک طب سنتی چینی، می تواند با فرمولاسیون پماد موضعی مورد استفاده واقع شود و با گزارش های حیرت آور حاکی از نتایج خوبی در درمان پسوریازیس کودکان در 8 هفته مواجه شود. 40

درمان با توجه به نوع و محل پسوریازیس

درمان ها باید با توجه به سن بیمار، مسائل مربوط به کیفیت زندگی، نوع پسوریازیس و سطح مورد ابتلا در نظر گرفته شود. می توان بیماران را به دسته های خفیف، متوسط ​​و شدید تقسیم بندی نمود. بیماری های پوستی محدود یا ملایم یا متوسط ​​می توانند با عوامل موضعی تحت درمان قرار گیرند، در حالی که بیماران مبتلا به بیماری متوسط ​​تا شدید ممکن است به درمان سیستمیک نیاز داشته باشند. محل بیماری و وجود PsA و سایر بیماری های همراه نیز بر انتخاب نوع درمان تأثیر می گذارد. پسوریازیس دست، پا یا صورت می تواند عملکرد یا رویکرد اجتماعی را از بین ببرد و ممکن است به یک روش درمان تهاجمی تر نیاز داشته باشد. پسوریازیس متوسط ​​تا شدید معمولا به صورت ابتلای بیش از 5 تا 10 درصد از BSA (کل سطح کف دست و پا، از جمله انگشتان دست، تقریبا 1٪ از BSA یا ابتلای صورت، کف دست یا تنها، یا بیماری که به صورتی دیگر موجب معلولیت شود) ظاهر می شود. بیماران با بیش از 5 تا 10 درصد ابتلا به BSA معمولا نامزد دریافت درمان سیستمیک هستند.

استفاده از مواد موضعی غیر از نرم کننده ها، به یک منطقه بزرگ معمولا برای اکثر بیماران عملی یا قابل قبول نیست. احتمال عدم موفقیت درمان بنا به علت هزینه افزوده و واکنش بالینی ناکافی که می تواند منجر به نا امیدی در رابطه بیمار و پزشک شود، زیاد است. مدیریت بیماران مبتلا به بیماری های گسترده یا سرسخت، حتی برای متخصصین پوست نیز یک چالش می باشد.

این قسمت، درمان انواع زیر را مورد بحث قرار می دهد:

  • پسوریازیس نوع پلاکی
  • پسوریازیس گوتات
  • پسوریازیس پوسچولار
  • پسوریازیس پوست سر
  • پسوریازیس معکوس
  • پسوریازیس پالمو پلنتر
  • پسوریازیس ناخن
  • پسوریازیس مخاطی.

نوع پسوریازیس پلاکی

آنترالین یک درمان مؤثر پسوریازیس پلاکی با یا بدون استروئید موضعی است. با ظهور داروهای جدیدتر، فراوانی استفاده از آن کاهش یافته است. استروئید موضعی، کلسپتوریول و تازاروتن اگر به درستی استفاده شوند مفید و ایمن هستند. اسید سالیسیلیک می تواند همراه با استروئید جهت پلاک های ضخیم استفاده شود. عوامل سیستمیک مانند MTX و فتوتراپی ممکن است در خصوص بیماری کم خونی متوسط ​​تا شدید مورد نیاز باشد.

پسوریازیس Guttate

آنتی بیوتیک های خوراکی در درمان پسوریازیس خوراکی مفید هستند. عوامل سیستمیک و فتوتراپی ممکن است در بیماری متوسط ​​تا شدید مورد نیاز باشد. لازم به یادآوری است که پسوریازیس گوتات می تواند به پسوریازیس ولگاریس تبدیل شود و از این رو کودک باید به طور منظم تحت نظر باشد.

درمان کوتاه مدت با آنتی بیوتیک در موارد پسوریازیس حاد موثر نیست. با این حال، درمان طولانی مدت آنتی بیوتیک در کنترل عود پسوریازیس موثرتر است. ممکن است این روش بنا به علت حذف تحریک آنتی ژنیک ناشی از میکروارگانیسم های انجام شده باشد.

در بیماران مبتلا به پسوریازیس حاد، می توان آنتی بیوتیک ها را فقط اگر وجود یک عفونت استرپتوكوك یا وضعیت حامل بر اساس نتایج آزمایشگاهی مشخص شود در درمان پسوریازیس معمول اضافه کرد. اگر هیچ شواهد بالینی یا باکتریولوژیکی درمورد یک عفونت وجود نداشته باشد، درمان با آنتی بیوتیک به دلیل عدم شواهدی که از مزایای آن حمایت می کند، ضروری نیست. استفاده از Tonsillectomy اگر شواهد مشخصی از ورم لوزه وجود دارد که با تشدید بیماری همراه است، می تواند توصیه شود زیرا تنها در مطالعات کنترل نشده موثر است.

گرچه هر دو مورد آنتی بیوتیک ها و عمل لوزه معمولا برای بیماران مبتلا به پسوریازیس گوتات و برای بیماران منتخب با پسوریازیس مزمن پلاکی مورد حمایت قرار می گیرد، اما هیچ مدرکی وجود ندارد که هر یک از این مداخلات مفید باشد.

به کار گیری نرم کننده های موضعی، داروهایی مانند کوالتار، استروئید و یا کرم های ویتامین D مفید می باشد. استعمال مرطوب کننده معمولی باید تجویز شود. اگر درمان های متعارف نتیجه بخش نباشد، درمان UVB باید در نظر گرفته شود. انجام مشاوره بسیار مهم است زیرا بسیاری از پسوریازیس ها در آینده به پسوریازیس ولگاریس تبدیل می شوند.

پسوریازیس پوسچولار

اگر بیماری موضعی باشد، استعمال عوامل موضعی مثل استروئیدها کافی خواهد بود. درمان پالموپلنتر پوسچولیز تحت دسته پسوریازیس پالموپلنتر قرار دارد.

همه بیماران مبتلا به پسوریازیس پوسچولار تعمیم یافته باید به عنوان بیماران این دسته تحت درمان قرار گیرند. پرهیز غذایی، پیشگیری از تعادل الکترولیتی مایعات نارسایی اندام باید مورد تاکید واقع شود. رویکرد چند رشته ای بستگی به میزان ابتلای سیستماتیک دارد. Acitretin / isotretinoin (بهتر است که استعمال ان برای دختران نوجوان اجتناب شود) و داپسون می تواند بسته به پارامترهای بیوشیمیایی مورد آزمایش قرار گیرد. استروئیدهای خوراکی تنها برای شناختن بحران حاد یا در زنان باردار مبتلا به هپاتیت بیوتیک مضر استفاده می شود. پسوریازیس پوسچولار تعمیم یافته کودکان به روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  MTX به خوبی پاسخ می دهد. 41

پسوریازیس پوست سر

استروئید موضعی با یا بدون اسید سالیسیلیک به عنوان لوسیون که در شب استفاده می شود و بعد از آن شامپو مصرف بر استروئید / کتوکونازول در صبح مفید است. برای پلاک های مقاوم به درمان، مصرف شامپو های قندی کمک خواهد کرد. درمان هدف فتوتراپی با ترکیب NBUVB نتیجه بهتری در پی خواهد داشت.

پسوریازیس معکوس

شواهد علمی نشان می دهد که ابتلای پوست تناسلی در 29 تا 40 درصد بیماران مبتلا به پسوریازیس رخ می دهد.

 

استفاده کوتاه مدت از کوتیکول های موضعی خفیف تا متوسط ​​به عنوان یک گزینه درمان اولیه مفید است که می تواند با آنتی بادی های ویتامین D یا آماده سازی های خفیف تار ترکیب شود. آماده سازی ها با زغال تار موضعی خفیف دومین توصیه برای درمان موضعی در بزرگسالان و اولین انتخاب برای کودکان مبتلا به پسوریازیس پلاکی با یا بدون استروئیدهای موضعی است. آتروفی پوست به علت استروئید و تحریک یا فولیکولیت ناشی از آماده سازی قند باید مورد بررسی و اجتناب قرار گیرد. اکسید روی، تاکرولیموس یا 1٪ کرم پیم اکرولیموس، به عنوان گزینه های ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  سوم در نظر گرفته می شوند که می توانند به صورت ایمن برای کودکان مورد استفاده قرار گیرند. اگر برای مدت طولانی مورد استفاده قرار گیرد، عوارضی مانند تحریک موضعی، درماتیت تماسی با آفت دهان و یا حساسیت، کاندیدیازیس و عفونت های ویروسی از عوارض جانبی بالقوه هستند. CsA موضعی در درمان پسوریازیس تناسلی گلان، آلت تناسلی و دندان ها مفید است. اگر عفونت های باکتری یا قارچی به صورت همزمان وجود داشته باشند، باید انها را با آنتی بیوتیک موضعی یا داروهای ضد قارچی درمان نمود. برای جلوگیری از اصطکاک و اثر کوبنر احتمالی ممکن است توصیه شود که از رطوبت استفاده شود. از استعمال و درمان موضعی با دیترانول موضعی و تازاروتین در ناحیه تناسلی باید اجتناب نمود. درمان های سیستمیک برای پسوریازیس تناسلی مجزا استفاده نمی شود. این موضوع نشان داده شده که داپسون یک جایگزین موثر و راحت برای درمان پسوریازیس معکوس در برابر چین و چروک پوست است که می تواند کنترل موثری را بر بیماری فراهم کند.

پسوریازیس پالموپلنتر

باید به بیماران مبتلا به پسوریازیس پالموپلنتر توصیه شود تا از کفش های خوب ساخته شده از الیاف طبیعی استفاده نموده و از آسیب های جزئی جلوگیری کنند. پسوریازیس خفیف کف دست و پا ممکن است با درمانهای موضعی مانند رطوبت، عوامل کراتولیتیک، استروئید، دیترانول و آنالوگ ویتامین D درمان شود.

استفاده مکرر از مقدار کرم ها یا پماد های چرب، پوست خشک و پوسته دار را مرطوب کرده و به جلوگیری از ترک خوردگی دردناک کمک می کند.

عوامل کراتولیتیک مانند اوره یا اسید سالیسیلیک و تار به کاهش پوسته پوسته شدن پوست کمک می کنند.

پماد استروئیدی موضعی خیلی قوی در ابتدای درمان روزانه برای 2 تا 4 هفته استفاده می شود و در صورت لزوم و در حالت انسداد، برای کاهش التهاب، خارش و پوسته پوسته شدن اعمال می شود. مراقبت و نگهداری باید برای 2 روز در هر هفته (پالس های آخر هفته) محدود شود تا از نازک شدن پوست جلوگیری شده و بدین ترتیب مانع گسترش پسوریازیس شود.

مصرف پماد Calcipotriol برای پسوریازیس پالموپلنتر بسیار موفق نبوده و اگر یک ناحیه درمان به طور ناخودآگاه به آن آسیب برساند، ممکن است باعث بروز درماتیت مزمن شود. اعمال Ditranol برای موارد معمول ابتلا در دست و پا بسیار دشوار است.

اعمال لیزر اکسایمر UVB و 308 نانومتری باند باریک در درمان پسوریازیس پالموپلنتر بسیار مفید می باشد.

پسوریازیس پالموپلنتر شدید تر معمولا به فتوتراپی یا عوامل سیستمیک نیاز دارد.

مصرف پسورالن با UVA، آیتورتین، MTX و CsA برای درمان پسوریازیس پالموپلانتر شدید مفید است. داروهای گوناگون دیگری که می توانند به برخی کیس ها کمک کنند شامل آنتی بیوتیک های کلشیسین، داپسون و تتراسایکلین هستند.

گاهی اوقات مصرف مواد بیولوژیک در زمانی که برای پسوریازیس پالموپلنتر شدید استفاده می شود موثر است. با این حال، مهارکننده های TNF-α: مانند اینفلکسیماب، اتانرپت و آدالیموآب ممکن است بعضی از عوارض جانبی درمان پسوریازیس پالموپلانتار را در پی داشته باشد.

طب سوزنی در مدیریت پسوریازیس پالموپلنتر سودمند است. شکل ظاهری تروما که ناشی از سوراخ شدن سوزنی در نقاط خاصی در درمان طب سوزنی می باشد و احتمالا ممکن است از طریق معکوس پدیده کینر کارایی داشته باشد.

پسوریازیس در ناخن

پسوریازیس در ناخن اغلب با عفونت های قارچی همراه بوده که پس از درمان ان کورتیکواستروئیدهای موضعی، تاازاروتن یا کلسپتروژن را می توان روی پوست پارونیشیال اعمال نمود. Triamcinolone Intralesional همچنین می تواند در همان ناحیه برای کاهش التهاب زیرین استفاده شود. استعمال Calcipotriol یا تازاروتن با انسداد و پوشش ناخن ها، ورق و تحت صفحه ناخن مفید است.

پسوریازیس مخاطی

معمولا هیچ ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  مورد نیاز نیست با این حال استروئید موضعی بر پایه خوراکی می تواند در صورت نیاز مورد استفاده قرار گیرد. رشد بیش از حد کاندیدال یک عارضه جانبی رایج است که باید در هنگام تجویز استروئیدها موضعی در نظر گرفته شود.

پسوریازیس اریترودرمیک

بیماران مبتلا به پسوریازیس اریترودرمیک به بستری شدن نیاز دارند. بعضی از این بیماران ممکن است پسوریازیس ناپایدار داشته باشند و قبل از تصمیم گیری در مورد درمان ویژه به نظارت دقیق نیاز داشته باشند. بستری شدن تمام این بیماران در بخش مراقبت های ویژه ترجیح داده می شود تا از تعادل الکترولیت سیال و تغذیه انها مراقبت به عمل بیاید. رویکرد چند رشته ای به میزان ابتلای سیستمی بستگی دارد. نرم کننده ها، لباس های مرطوب و حمام بلغور جو دوسر می تواند در تطابق با درمان سیستمیک جهت مدیریت علائم مورد استفاده واقع شود. ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  طولانی مدت برای پسوریازیس لازم است.

هیچ شواهد با کیفیت بالا برای حمایت از توصیه های خاص برای مدیریت پسوریازیس اریترودرمیک وجود ندارد. بیماران مبتلا به بیماری شدید و ناپایدار باید با CsA یا infliximab به علت شروع سریع و اثربخشی بالای این داروها درمان شوند. بیماران مبتلا به بیماری حاد با شدت کمتر می توانند با آیتورتین یا MTX به عنوان عوامل خط اول درمان شوند. از مصرف گلوكوكورتيكوئيدهای

سيستميك مگر در موارد اريترودرما به علت هپاتيتوميوم ايموتيگويي – كه در آن مصرف دیگر داروها ممكن است به دليل بالا بودن احتمال اين داروها در ايجاد پسوريازيس محدود است – بايد اجتناب شود. گزارش شده است که استفاده از Infliximab در درمان پسوریازیس اریتودرمیک موثر است. Etanercept، adalimumab و ustekinumab دیگر عوامل بیولوژیکی مفید در درمان پسوریازیس اریتودرمیک هستند.

 

پسوریازیس آرتروپاتیک

تشخیص و درمان اولیه می تواند به کاهش بیماری کمک کرده و عملکردهای مشترک و دامنه حرکت را حفظ نماید. شاخص های اولیه بیماری شدید به شرح زیر است:

  • شروع در سن جوانی
  • درگیر شدن بسیاری از مفاصل
  • ابتلای ستون فقرات

کنترل خوب بیماری پوستی یکی از عوامل مهم در مدیریت پسوریازیس آرتریتیس است. ورزش و فیزیوتراپی به منظور کنترل بهتر بیماری مفید بوده و ممکن است نیاز به مصرف دارو را کاهش دهند. درمان هایی نظیر گرم کردن، ورزش و فیزیوتراپی ممکن است به کاهش درد و سفتی همراه با پسوریازیس آرتریتیس کمک کند.

داروهای مورد استفاده جهت درمان PsA به سه دسته اصلی تقسیم می شوند:

  1. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی
  2. داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری (DMARDs)
  3. داروهای بیولوژیک

درمان به میزان درد بستگی دارد. کسانی که مبتلا به آرتریتیس بسیار ملایم هستند ممکن است فقط زمانی که مفاصل شان دردناک باشد به درمان نیاز داشته باشند و در صورت احساس بهتر شدن، درمان شان را متوقف کنند.

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن یا ناپروکسن به عنوان درمان اولیه استفاده می شود. همچنین لازم به ذکر است که خود NSAID ها مانند بروفن و اندومتاسین می توانند ضایعات پوستی پسوریازیس را بدتر کنند.

اگر آرتریتیس به درمان پاسخ ندهد، DMARD ها تجویز می شود. این داروها شامل سولفاسالازین، MTX، CsA و leflunomide است. گاهی اوقات ترکیبی از این داروها با هم می تواند مورد استفاده قرار گیرد. بهتر است از مصرف داروهای ضد مالاریال، هیدروکسی کلروکین اجتناب شود، زیرا می توانند موجب بروز ضایعات پسوریاتیک پوستی شوند. آزاتیوپرین ممکن است به درمان افرادی که دچار فرم های شدید پسوریازیس آرتریتیس هستند کمک کند.

همانند MTX، عوامل ضد TNF مانند adalimumab، etanercept، golimumab و infliximab دارای مزایای کاهش ضایعات پوستی و ابتلای مفصلی هستند. اخیرا توسط FDA تایید شده است که Ustekinumab به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با MTX جهت درمان بیماران بزرگسال (18 سال و بالاتر) با پسوریازیس آرتریتیس فعال مورد استفاده قرار می گیرد.

این تأییدیه توسط یافته های دو ازمایش محوری فاز III پشتیبانی شد.43

مصرف Certolizumab pegol اخیرا برای درمان بیماران مبتلا به آرتریتیس پسوریازیس فعال بالغین و پیشرفته نیز تایید شده است. بیماران درمان شده با certolizumab pegol 200 میلی گرم در هر هفته با کاهش بیشتری در پیشرفت رادیوگرافی در مقایسه با بیماران درمان شده با دارونما در هفته 24 مواجه بودند. همچنین این روش به بهبودی علائم پوستی در بیماران مبتلا به PsA منتهی شد. 44

برای مفاصل متورم، تزریق کورتیکواستروئید می تواند مفید باشد.

جراحی می تواند برای اصلاح یا جایگزینی مفاصل بسیار آسیب دیده مورد استفاده قرار گیرد.

MTX در کودکان مبتلا به آرتروپاتی پسوریازیس داروی منتخب است.

درمان پسوریازیس در نمونه های ويژه

درمان پسوریازیس در زنان باردار و بیماران مبتلا به ویروس هپاتیت B (HBV)، ویروس هپاتیت C (HCV)، عفونت HIV، TB ناپیدا و بدخیمی می تواند چالش برانگیز باشد.

درمان پسوریازیس در دوران بارداری و شیردهی

پسوریازیس و هپاتیت

مطالعات کافی برای نشان دادن اینکه پسوریازیس با عفونت HCV و نه عفونت HBV همراه است، وجود دارد. درمان پسوریازیس در بیماران با عفونت HCV با یک چالش خاص همراه است. پسوریازیس نه تنها تحت درمان IFN بلکه استاندارد مراقبت از HCV است، اما بسیاری از درمانهای پسوریازیس به طور بالقوه از نظر هپاتوسیت، سرکوب کننده ایمنی و یا هر دو مستعد هستند که به طور کلی تصور می شود با منع مصرف انها برای عفونت مزمن مانند HCV همراه است.

در پسوریازیس محدود با عفونت HCV، درمان های موضعی، خط اول درمان هستند و فتوتراپی UVB درمان خط دوم خواهد بود. در بیماری متوسط ​​تا شدید، فتوتراپی UVB در ترکیب با درمان های موضعی، اولین درمان بوده و درمان های سیستمیک مانند آسیترتین و اتانرسپت به عنوان روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  دوم در نظر گرفته می شوند. به غیر از غربالگری آنزیم های کبدی، غربالگری سلول های سرطانی باید در همه بیماران مبتلا به عفونت HCV که با درمان های بیولوژیک درمان می شوند، انجام گیرد. PUVA خوراکی هم می تواند به جهت حفظ عملکردهای کبد تجویز شود.

بیماران مبتلا به عفونت HBV نباید MTX مصرف کنند.

همانطور که گزارش ها فعال سازی مجدد ویروسی را نشان می دهد، در بیماران تحت درمان با مهارکننده های TNF، قبل از شروع درمان با این مواد بیولوژیک، همه بیماران در مورد HBV مورد بررسی قرار می گیرند. برای بیماران دارای پاسخ مثبت، درمان ضد ویروسی با پیگیری دقیق توصیه می شود.

بیماران مبتلا به نقص ایمنی بدن مبتلا به پسوریازیس علائم شدیدی دارند و باید هر نوع درمان سرکوب کننده ایمنی در این گروه مورد توجه قرار گیرد. مطالعات تاكنون عوارض جانبی جدی در بیماران HIV مثبت را كه برای انها TNF تجویز شده است نشان نداده است، اما مناسب بودن این روش ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  هنوز مشخص نیست.

پسوریازیس در بیمار مبتلا به سل

همه مهار کننده های TNF-α با افزایش خطر ابتلا به بیماری های فعال در بیماران مبتلا به عفونت TB همراه است، چرا که TNF-α نقش کلیدی در برابر میکوباکتریوم توبرکلوزیس ایفا می کند. از این رو، جهت حذف سلول های فعال و درمان عفونت تومور پنهان قبل از شروع این درمان باید ضروریات بالینی انجام شود. به غیر از درمان موضعی، UVB و آیتورتین به عنوان داروهای ایمن تر برای درمان پسوریازیس در بیمار مبتلا به عفونت سل مطرح می باشند. پیشگیری از ایزونیازید (INH) برای عفونت سلولی جدید پنهان (LTBI) در بیماران مبتلا به پسوریازیس مورد استفاده قرار گرفته است.

پسوریازیس و HIV

پسوریازیس با حداقل فرکانس نامطلوب در افراد آلوده به HIV رخ می دهد. رفتار پسوریازیس در بیماری ایدزی به لحاظ پاتوژنز و درمان به دلیل زمینه ای از تنظیمات سیستم ایمنی بدن بسیار اهمیت دارد. یک پارادوکس وجود دارد و ان اینکه در حالی که داروهایی که لنفوسیت های T را هدف قرار می دهند در پسوریازیس موثر هستند، این بیماری باید توسط عفونت HIV تشدید شود.

ممکن است پسوریازیس در محیط بیماری HIV خفیف، متوسط ​​یا شدید باشد. درمان های استاندارد و زیدوودین در مدیریت موثر بیماری هستند. به نظر می رسد که تداوم بیماری پسوریازیس یا درمان آن به طور معنی داری روی مرگ و میر تاثیری نداشته باشد.

بیماری خفیف تا متوسط: درمان موضعی اولین درمان توصیه شده است. UVB می تواند به عنوان دومین درمان در نظر گرفته شود.

بیماری متوسط ​​تا شدید

  • فتوتراپی عوامل ازون(ازن-اوزون-اوزن) و خط اول توصیه شده است.
  • رتینوئید خوراکی ممکن است به عنوان درمان خط دوم استفاده شود
  • مهار کننده های مقاوم، شدید بیماری-CsA، MTX، هیدروکسی اوره و TNF-a ممکن است در نظر گرفته شود و باید با احتیاط بسیار مورد استفاده قرار گیرد.
  • از آنجا که گزارش شده است که ضایعات پوستی بیماران مبتلا به پسوریازیس مرتبط با سندرم کمبود ایمنی مقاوم به درمان (ایدز) با زیدوودین خوراکی رفع می شود؛ لذا ممکن است در حالی که MTX، CsA و PUVA منع مصرف داشته باشند این دارو به عنوان برای پسوریازیس مرتبط با ایدز مقاوم به رتینوئیدی قابل استفاده باشد.
  • مصرف طلای خوراکی در درمان ناتوانی جنسی PsA با عفونت HIV ایمن و سودمند می باشد و در آن خوشه های تمایز (CD) 4 در طول درمان با طلای خوراکی افزایش قابل توجه و پایدار سلول های CD4 را نشان می دهند.

پسوریازیس و بدخیمی

Psoralen با UVA، زمانی که مصرف ان برای مدت طولانی تجویز می شود، با افزایش خطر ابتلا به سرطان سلول های شکمی پوست و ملانوم بدخیم همراه است. MTX، CsA و mycophenolate mofetil (MMF) با افزایش خطر ابتلا به اختلالات لنفوپرولیفراتیو همراه است. مهار کننده های TNF-α ممکن است موجب افزایش اندک ریسک ابتلا به سرطان، از جمله سرطان پوست ناونلانوم و سرطان های هماتولوژیک شود. افزایش ریسک ابتلا به بدخیمی ناشی از پسوریازیس عامل مهمی می باشد. درمان موضعی و UVB به عنوان گزینه ای برای درمان پسوریازیس در بیماران مبتلا به بدخیمی مطرح است.

 

درمان پسوریازیس کودکان

(برای جزئیات بیشتر، به فصل 5 مراجعه کنید)

پسوریازیس در کودکان بیشتر یا کمتر از بزرگسالان است. با این حال، تفاوت های واقعی بین درمان کودک و یک بزرگسال وجود دارد. بسیاری از داروهای سیستمیک مورد استفاده برای بزرگسالان ممکن است بنا به دلیل عوارض جانبی طولانی مدت یا تاخیری برای کودکان مناسب نباشند. درمان باید با توجه به نوع و شدت پسوریازیس، مناطق پوستی که تحت تاثیر قرار گرفته اند، سن بیمار و سابقه پزشکی قبلی و نیز با توجه به سابقه خانوادگی در نظر گرفته شود.

نوزادان: درمان باید بسیار محافظه کارانه باشد. مرطوب کننده ها می توانند یک گام اول خوب باشند. حمام آرد جو و کرم ضد خارش می تواند به کاهش خارش کمک کند. قبل از شروع هر درمان خاص، باید بیماری مشخص شود.

کودکان: برای پسوریازیس خفیف، علاوه بر رطوبت، عوامل موضعی مانند استروئید با قدرت مناسب، باید فرمول و دوز ایده آل انتخاب شود. داروهای دیگر مانند آنالوگ ویتامین D، مهار کننده های کلسینیرین در مواردی استفاده می شود که استروئید در معرض آن نیست. برای موارد متوسط، منظم BBUVB یا NBUVB ازون(ازن-اوزون-اوزن) و  می تواند به پاک سازی ضایعات کمک کند. تنها در صورت وجود شواهد بالینی یا آزمایشگاهی، آنتی بیوتیک ها ممکن است به پاک سازی باکتری هایی که پسوریازیس را مهار می کنند کمک کند. نباید از دوزهای بی مورد و غیر ضروری آنتی بیوتیک ها در کودکان استفاده کرد. می توان پسوریازیس شدید را با داروهای سیستمیک تحت نظارت دقیق قرار داد.

نوجوانان: می توان بیماری انها را به صورت مورد اشاره در بالا تحت درمان قرار داد. همیشه باید در نظر داشته باشید که انتی میتوتیک مانند MTX نباید به عنوان یک روال برای این گروه سنی استفاده شود. به عنوان یک مرحله ی احساسی نا آرام در زندگی، باید زمان زیادی را جهت ارائه مشاوره برای این بیماران و نیز والدین و مراقبین آنها صرف نمود.